ΑΛΛΕΡΓΙΚΗ ΡΙΝΟΠΑΡΑ - ΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ (h ΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ)

Οι ρινικοί πολύποδες είναι καλοήθεις (συνήθως μη-καρκινικοί), ανώδυνοι, μισχωτοί, οιδηματώδεις σχηματισμοί του ρινικού βλεννογόνου. Η αιτιολογία τους είναι η χρόνια φλεγμονή του βλεννογόνου της μύτης, αλλά κυρίως των παραρρινίων κόλπων, απ’ όπου συνήθως ξεκινούν και προβάλλουν σαν τσαμπί σταφυλιού εντός της ρινικής κοιλότητας. Το χρώμα τους είναι ωχρογκριζωπό και συχνά είναι ημιδιαφανείς. Έχουν την τάση να μεγεθύνονται και να καταλαμβάνουν το διαθέσιμο χώρο των ρινικών θαλαμών και ενίοτε των παραρρινίων κόλπων. Ο ορισμός είναι περιγραφικός.

Ο όρος Ρινοπαραρρινοκολπίτιδα είναι ένας ορισμός «ομπρέλα», που περικλείει διαφορετικές παθολογικές οντότητες, όπως την Οξεία Ρινοπαραρρινοκολπίτιδα (ARS), τη Χρόνια Ρινοπαραρρινοκολπίτιδα με Ρινικούς Πολύποδες (CRSwNP) και τη Χρόνια Ρινοπαραρρινοκολπίτιδα χωρίς Ρινικούς Πολύποδες (CRSsNP).

Η Ρινοπαραρρινοκολπίτιδα είναι η φλεγμονή του βλεννογόνου της μύτης και των παραρρινίων κόλπων. Οι παραρρίνιοι κόλποι είναι αεροπληθείς κοιλότητες εντός των οστών του σπλαχνικού κρανίου που επικοινωνούν με τη ρινική κοιλότητα μέσω πόρων ή στενών οπών. Κατά τη γέννηση υπάρχουν μόνο οι 2 σφηνοειδείς κόλποι και οι ηθμοειδείς κυψέλες. Στο 3ο-4ο έτος αναπτύσσονται τα ιγμόρεια. Στο 7ο έτος αναπτύσσονται οι μετωπιαίοι κόλποι.

Η παραρρινοκολπίτιδα είναι ένα από τα 3 συχνότερα προβλήματα υγείας παγκοσμίως με μεγάλο κοινωνικοοικονομικό κόστος και απώλεια ημερών από το σχολείο ή την εργασία, σε παιδιά και ενήλικες.
Διακρίνεται σε οξεία και χρόνια, ανάλογα με τη διάρκεια των συμπτωμάτων.

H χρόνια ρινοπαραρρινοκολπίτιδα προσβάλλει το 5-15% του γενικού πληθυσμού και σχετίζεται με επίμονες και σοβαρές καταστάσεις, όπως το άσθμα όψιμης έναρξης. Χαρακτηρίζεται από:

  • χρονική διάρκεια 8-12 εβδομάδες, τουλάχιστον,
  • την παρουσία δύο, τουλάχιστον, από τα ακόλουθα συμπτώματα:
    • ρινική συμφόρηση (μπούκωμα),
    • ρινική καταρροή (πρόσθια- ή οπισθορρινική έκκριση),
    • προσωπαλγία ή αίσθημα πίεσης στο
      πρόσωπο,
    • μείωση ή απώλεια όσφρησης,
  • και ενδοσκοπικά σημεία της νόσου ή ανάλογα ευρήματα στην αξονική σπλαγχνικού κρανίου (CT scan).

Είναι απαραίτητη η συνύπαρξη κλινικών συμπτωμάτων και απεικονιστικών ευρημάτων για την επιβεβαίωση της διάγνωσης.

Η χρόνια ρινοπαραρρινοκολπίτιδα ταξινομείται περαιτέρω σε: Χρόνια Ρινοπαραρρινοκολπίτιδα με Ρινικούς Πολύποδες (CRSwNP) και σε Χρόνια Ρινοπαραρρινοκολπίτιδα χωρίς Ρινικούς Πολύποδες (CRSsNP). Και στις δύο μορφές νόσου υπάρχει ρινική συμφόρηση και βλεννοπυώδης έκκριση. Στην περίπτωση ύπαρξης ρινικών πολυπόδων συνυπάρχει και υποσμία ή ανοσμία, ενώ επί απουσίας ρινικών πολυπόδων συνυπάρχει πόνος ή αίσθημα πίεσης ή αίσθημα πλήρωσης στο πρόσωπο.

Σύμφωνα με ορισμένες κατευθυντήριες γραμμές προτείνεται περαιτέρω κατηγοριοποίηση των ασθενών με CRSwNP σε

  • αλλεργική μυκητιασική ρινοπαραρρινοκολπίτιδα(allergic fungal rhinosinusitis),
  • αναπνευστική νόσο επιδεινούμενη από ασπιρίνη(aspirin exacerbated respiratory disease),
  • κυστική ίνωση (cystic fibrosis).

Στα παιδιά, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες EPOS2012, ως χρόνια ρινοπαραρρινοκολπίτιδα ορίζεται η φλεγμονή της μύτης και των παραρρινίων κόλπων, που χαρακτηρίζεται από την παρουσία τουλάχιστον συμπτωμάτων ρινικής απόφραξης ή/και ρινικής καταρροής (πρόσθια/ οπίσθια ρινική έκκριση), συνδυασμένων με άλγος/πίεση προσώπου ή/και μείωση της όσφρησης ή βήχα και είτε ενδοσκοπικά σημεία της νόσου είτε ανάλογα ευρήματα στην αξονική τομογραφία (CT) σπλαχνικού κρανίου.

Παθογένεση: Γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες συμβάλλουν στην παθογένεση της σύνθετης φλεγμονώδους νόσου. Η κληρονομικότητα αναγνωρίζεται σε ποσοστό 13%-53% , με μεγαλύτερο ποσοστό στη μορφή της τριάδας άσθμα-ρινικοί πολύποδες-δυσανεξία στην ασπιρίνη και στην κυστική ίνωση (κοινή γενετική νόσος). Το άσθμα, νόσος με ισχυρή κληρονομική επιβάρυνση, εμφανίζεται στο 20%-32% των ασθενών με χρόνια ρινοπαραρρινοκολπίτιδα.

Παθοφυσιολογία: Το κοινό χαρακτηριστικό και των τριών τύπων CRS είναι η επιμένουσα φλεγμονή. Το αίτιο αυτής της φλεγμονής σε έναν ασθενή συχνά είναι δυσδιάκριτο. Οι λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού είναι αυτές που, κυρίως, έχουν ενοχοποιηθεί ως αίτιο, αν και υπάρχουν σοβαρές αντιρρήσεις για την ορθότητα αυτής της πρότασης. Η τοπική μικροβιακή χλωρίδα των CRS τροποποιείται, υπερισχύοντας τα είδη του Staphylococcus και τα αναερόβια μικρόβια. Αυτή η πολυμικροβιακή χλωρίδα συχνά είναι εξαιρετικά ανθεκτική στα αντιβιοτικά. Στη CRSwNP υπερισχύει ο Staphylococcus aureus. Σύμφωνα με άλλη θεωρία η αυξημένη παρουσία αερομεταφερόμενων μυκήτων (π.χ. Alternaria alternate) στους ρινικούς και παραρρίνιους ιστούς είναι το αίτιο της CRS με- ή χωρίς- πολύποδες.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ, ΔΙΑΓΝΩΣΗ & ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ:

Για την διάγνωση της Χρόνιας Ρινοπαραρρινικολπίτιδας (CRS) απαιτούνται 2, τουλάχιστον, από τα συμπτώματα: ρινικές εκκρίσεις, ρινική συμφόρηση (μπούκωμα), άλγος προσώπου ή διαταραχές της όσφρησης, συγχρόνως με την παρουσία κλινικών και ακτινολογικών ευρημάτων συμβατών με τη νόσο. Σήμερα η Χρόνια Ρινοπαραρρινοκολπίτιδα θεωρείται ότι αντιπροσωπεύει μια ετερογενή συλλογή νόσων (ICON 2014).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Ο στόχος της θεραπείας της CRS είναι η επίτευξη και διατήρηση του κλινικού ελέγχου και η αποφυγή επιπλοκών. Ως έλεγχος της νόσου ορίζεται η κατάσταση στην οποία ο ασθενής δεν έχει καθόλου συμπτώματα ή τα συμπτώματά του είναι ήπια, μη-ενοχλητικά και διαχειρίσιμα, συνδυαζόμενα με υγιές ή σχεδόν υγιές βλεννογόνο και την ανάγκη μόνο τοπικής θεραπείας. Αντίθετα, η δύσκολη-στη- θεραπεία CRS ορίζεται όταν τα συμπτώματα επιμένουν παρά την εφαρμογή της κατάλληλης θεραπείας (ενδεδειγμένη συντηρητική αγωγή και χειρουργική επέμβαση). Αυτή η ομάδα καλείται σοβαρή χρόνια νόσος των ανώτερων αεραγωγών (SCUAD severe chronic upper airway disease).

ΡΙΝΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ

Οι ρινικοί πολύποδες είναι καλοήθεις (συνήθως μη-καρκινικοί), ανώδυνοι, μισχωτοί, οιδηματώδεις σχηματισμοί του ρινικού βλεννογόνου. Η αιτιολογία τους είναι η χρόνια φλεγμονή του βλεννογόνου της μύτης, αλλά κυρίως των παραρρινίων κόλπων, απ’ όπου συνήθως ξεκινούν και προβάλλουν σαν τσαμπί σταφυλιού εντός της ρινικής κοιλότητας. Το χρώμα τους είναι ωχρογκριζωπό και συχνά είναι ημιδιαφανείς. Έχουν την τάση να μεγεθύνονται και να καταλαμβάνουν το διαθέσιμο χώρο των ρινικών θαλαμών και ενίοτε των παραρρινίων κόλπων. Ο ορισμός είναι περιγραφικός.

Συνιστούν μεγάλη πρόκληση για το γιατρό για τους ακόλουθους λόγους:

  • Η αιτιολογία και η παθοφυσιολογία τους χαρακτηρίζονται από ετερογένεια και πολυπλοκότητα και δεν είναι πλήρως γνωστές,
  • Δεν υπάρχει, προς το παρόν, αξιόπιστη ταξινόμηση των υποομάδων ρινικής πολυποδίασης, που θα επέτρεπε τον ορθότερο θεραπευτικό χειρισμό τους,
  • Υπάρχουν συχνές υποτροπές, παρά την εφαρμογή της ενδεδειγμένης συντηρητικής και χειρουργικής θεραπείας, οδηγώντας σε επαναλαμβανόμενες χειρουργικές παρεμβάσεις.
  • Οι επαναλαμβανόμενες χειρουργικές επεμβάσεις προκαλούν, οι ίδιες, διαταραχή της λειτουργίας του βλεννογόνου με το σχηματισμό ουλώδους ιστού.

Εμφανίζονται με διπλάσια συχνότητα στους άντρες απ’ ότι στις γυναίκες, και ιδιαίτερα στα νεαρά και μεσήλικα άτομα. Η πιο συνήθης θέση εμφάνισής τους είναι η πρόσθια ηθμοειδής χώρα.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Συμπτώματα & Σημεία Ρινικών Πολυπόδων:

  • το ιστορικό,
  • τη ρινική ενδοσκόπηση,
  • τις απεικονιστικές εξετάσεις (MRI, CT scan)

Συμπτωματα & Σημεια Ρινικων Πολυποδων:

  • Οπισθορρινική έκκριση,
  • Χρόνια ρινική συμφόρηση ή ρινική καταρροή,
  • Απώλεια της όσφρησης,
  • Πόνος στο πρόσωπο, στο κεφάλι, ή στα δόντια,
  • Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις, Επηρεασμένη ποιότητα ζωής των ασθενών

Η ακριβής αιτία των ρινικών πολυπόδων είναι άγνωστη. Απαντώνται συχνότερα σε άτομα με αποφρακτικό σύνδρομο ύπνου-άπνοιας, με άσθμα ή λοιμώξεις των ιγμορείων. Το 20-90% των ασθενών με ρινικούς πολύποδες έχουν άσθμα.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΡΙΝΙΚΩΝ ΠΟΛΥΠΟΔΩΝ

Σε μικρούς πολύποδες επιλέγεται η συντηρητική τοπική αγωγή. Σε μεγαλύτερους πολύποδες αρχικά γίνεται συντηρητική θεραπεία τοπική και από το στόμα. Αν αυτή η αγωγή αποτύχει, θα ακολουθήσει η χειρουργική αφαίρεση των πολυπόδων.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΡΙΝΟΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑΣ

  • Ενδορρινικά Κορτικοστεροειδή (INS): Θεραπεία εκλογής
  • Συστηματικά (per os) κορτικοστεροειδή: σε CRSwNP τουλάχιστον για 14d-> μείωση μεγέθους πολυπόδων, ECP, IL-5,ηωσινοφίλων,IgE ρινικών εκκρίσεων.
  • Συστηματικά Αντιβιοτικά: amoxicillin – clavulanate για τις οξείες εξάρσεις.  Καλλιέργεια – αντιβιόγραμμα. Μακροχρόνια (12w) μακρολίδες.
  • Πιθανό όφελος από χρήση τοπικών αντιβιοτικών, με νεφελοποιητή.
  • Antileukotrienes: αντικρουόμενα αποτελέσματα μελετών. Ωστόσο συνιστώνται, κυρίως επί ευαισθησίας στην ασπιρίνη.
  • Πλύσεις με ισότονο φυσιολογικό ορό.
  • Θεραπεία συνυπαρχουσών αλλεργιών (ειδική ανοσοθεραπεία).